保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時(shí)，或保單約定的其它保險(xiǎn)事故出現(xiàn)而需要給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)保險(xiǎn)職能和履行保險(xiǎn)責(zé)任的工作。簡(jiǎn)單的說，保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故后，對(duì)被保險(xiǎn)人提出的索賠請(qǐng)求進(jìn)行處理的行為。在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)補(bǔ)償職能的具體體現(xiàn)。保險(xiǎn)理賠的近因原則：
近因原則是指造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因，這是保險(xiǎn)理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險(xiǎn)人的損失是直接由于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險(xiǎn)人才予以賠償。也就是說，保險(xiǎn)事故的發(fā)生與損失事實(shí)的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險(xiǎn)賠償?shù)臈l件。
靈活運(yùn)用保險(xiǎn)近因原則是消費(fèi)者維權(quán)的手段。
理賠依據(jù)近因而來
現(xiàn)實(shí)生活中，引發(fā)損失的原因多種多樣，針對(duì)不同的導(dǎo)致?lián)p失的原因，在運(yùn)用近因原則時(shí)也各不相同。但是常見的主要有以下兩種：
引發(fā)損失的原因單一 由單一原因引發(fā)損失的情況，在實(shí)際理賠過程中操作相對(duì)簡(jiǎn)單。實(shí)踐中，理賠人員只需要判定這一原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任即可，而投保人、被保險(xiǎn)人及受益人也往往很少會(huì)有異議。比如，張某在走山路的時(shí)候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司就應(yīng)該給予張某相應(yīng)的保險(xiǎn)金，但是如果張某投保的是重疾險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保范圍。
多種原因?qū)е聯(lián)p失 理賠糾紛往往發(fā)生于多個(gè)原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)損失。其中兩種情況最易產(chǎn)生分歧。第一種是多個(gè)原因造成保險(xiǎn)損失，且每一個(gè)都是事故的近因，不過只有一些近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍，另一部分超過了范圍。對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，需要理賠的是責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)損失，消費(fèi)者也可以為這部分原因據(jù)理力爭(zhēng)索要賠償。另一種情況是多個(gè)造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關(guān)系，在判斷近因時(shí)容易造成消費(fèi)者和保險(xiǎn)人之間的矛盾。
案例分析
某市進(jìn)出口公司進(jìn)口一批三五牌香煙，向某保險(xiǎn)公司投保了平安險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額100萬元。運(yùn)輸途中船舶碰到惡劣氣候，持續(xù)數(shù)日，通風(fēng)設(shè)備無法打開，導(dǎo)致貨倉(cāng)內(nèi)溫度很高而且出現(xiàn)了艙汗，從而使這批進(jìn)口香煙發(fā)霉變質(zhì)，全部受損。該進(jìn)出口公司遂向保險(xiǎn)公司提出索賠，要求賠償全部損失。
對(duì)本案處理的兩種不同意見
第一種意見認(rèn)為，對(duì)于本案保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)拒賠。拒賠理由如下：本案中香煙發(fā)霉變質(zhì)是由于受潮和艙汗這兩個(gè)原因引起，而受潮和艙汗造成標(biāo)的的損失責(zé)任分別由海上貨運(yùn)險(xiǎn)的附加險(xiǎn)中的受潮受熱險(xiǎn)和淡水雨淋險(xiǎn)承保。該進(jìn)出口公司只投保了平安險(xiǎn)，沒有投保一般附加險(xiǎn)或者附加受潮受熱險(xiǎn)和淡水雨淋險(xiǎn)，所以本案中的貨物損失不屬于承保責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)拒絕賠償。
第二種意見認(rèn)為，本案保險(xiǎn)公司應(yīng)該給予賠償。賠償?shù)睦碛墒牵赫\(chéng)然第一種意見中“香煙發(fā)霉變質(zhì)是由于受潮和艙汗這兩個(gè)原因引起”的說法沒錯(cuò)。然而本案香煙受損之前，運(yùn)輸氣候與受潮和艙汗都是造成香煙受損的原因。同時(shí)在本案中惡劣氣候與受潮和艙汗連續(xù)發(fā)生，且又互為因果，惡劣氣候是前因，受潮和艙汗是后果，即惡劣氣候?qū)е率艹焙团摵沟陌l(fā)生，受潮和艙汗是惡劣氣候的必然結(jié)果。因此惡劣氣候是香煙受損的近因。根據(jù)近因原則，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償承保的風(fēng)險(xiǎn)為近因所引起的損失。本案中惡劣氣候是平安險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償100萬元的香煙損失。
典章律師意見
本案的第二種處理意見是正確的。本案案情極其簡(jiǎn)單，兩種不同意見的分歧點(diǎn)也十分淺顯明了，但是本案道出了保險(xiǎn)合同極其重要的基本原則之一，即近因原則。近因原則是保險(xiǎn)理賠過程中必須遵循的準(zhǔn)則，它在確定發(fā)生事故是否屬于保險(xiǎn)事故，是否能夠獲得賠償中起著至關(guān)重要的作用，在理賠中是關(guān)鍵性的原則之一。國(guó)際上，保險(xiǎn)立法都普遍規(guī)定，保險(xiǎn)賠案判例都普遍遵循近因原則。
近因，亦稱最近原因，并非指時(shí)間上、空間上的最近概念，而是指在引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失有多種原因，且各個(gè)原因之間的因果關(guān)系尚未中斷的情況下，對(duì)標(biāo)的損失的發(fā)生起支配作用的直接促成結(jié)果的或一直有效的原因。被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人索賠的保險(xiǎn)標(biāo)的損失必須是由保險(xiǎn)人承保責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)為近因所引起的損失，這就是近因原則。
近因原則從理論上看似乎不太復(fù)雜，但在實(shí)際保險(xiǎn)理賠過程中，判定哪一種損失原因作為近因，比較復(fù)雜，必須根據(jù)實(shí)際情況，具體分析。一般而言，常常有以下幾種情況：
(1)致?lián)p原因只有一個(gè)。這是較常見的情況，這唯一的致?lián)p原因即為近因。如果它屬于保險(xiǎn)人承保責(zé)任范圍之內(nèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。相反，該項(xiàng)原因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人不需要負(fù)責(zé)賠償。
(2)致?lián)p原因有多個(gè)，它們同時(shí)發(fā)生或者先后發(fā)生，但卻是相對(duì)獨(dú)立的。由于致?lián)p原因相對(duì)獨(dú)立，它們中每一個(gè)原因都可視作近因。如果這些致?lián)p原因均屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，保險(xiǎn)人應(yīng)予以賠償。倘若都不屬于承保責(zé)任的，就不賠。要是有的原因?qū)儆诔斜Ｘ?zé)任，有的卻不是，而損失是可以分別估計(jì)出來的，保險(xiǎn)人僅對(duì)屬于承保責(zé)任的那部分損失負(fù)責(zé)賠償。損失無法從價(jià)值上劃分的，保險(xiǎn)人則可全部不賠。
(3)致?lián)p原因有多個(gè)，它們連續(xù)發(fā)生，且彼此間又互為因果關(guān)系。在這種情況下，致?lián)p原因之間存在因果關(guān)系。前一個(gè)損因就是致?lián)p的近因。前后損因都屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人當(dāng)然要對(duì)損失負(fù)責(zé)。如果前一個(gè)損因不屬于承保風(fēng)險(xiǎn)，而后一個(gè)損因卻是，保險(xiǎn)人對(duì)損失不必負(fù)責(zé)。反過來前一個(gè)損因?qū)儆诔斜Ｘ?zé)任，而后一個(gè)損因卻不是，保險(xiǎn)人仍然負(fù)責(zé)賠償損失。本案即屬于前一個(gè)損因?qū)儆诔斜Ｘ?zé)任，而后一個(gè)損因不屬于承保責(zé)任的情況。
(4)致?lián)p原因有多個(gè)，它們是間斷發(fā)生，但對(duì)損失的形成都是不可缺少的條件。這種情況下致?lián)p原因間斷發(fā)生，它們之間沒有因果關(guān)系?；蛘哒f，因果關(guān)系由于有新的獨(dú)立的原因插入而中斷，該新原因不是前一個(gè)原因必然的后果。一旦發(fā)生這種情況，就應(yīng)當(dāng)對(duì)這些間斷發(fā)生的原因仔細(xì)進(jìn)行分析，從中找出致?lián)p的近因。因?yàn)楸M管它們對(duì)造成的損失都起著重要作用，但一般來說不會(huì)完全一樣，終究有主次之分和作用多少之差別的。如果所有損因都屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，就不必判定近因，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償損失。如果它們中有的損因不是承保人承保風(fēng)險(xiǎn)，就必須先找出近因，再運(yùn)用近因原則確定保險(xiǎn)人是否要對(duì)損失負(fù)責(zé)賠償。
我國(guó)《保險(xiǎn)法》對(duì)近因原則沒有作出規(guī)定。我國(guó)《海商法》對(duì)近因原則也沒有作出直接規(guī)定，但是《海商法》第268條規(guī)定：“中華人民共和國(guó)法律和中華人民共和國(guó)締結(jié)或者參加的國(guó)際條約沒有規(guī)定的，可以適用國(guó)際慣例。”近因原則是國(guó)際上保險(xiǎn)理賠遵循的基本準(zhǔn)則，屬于國(guó)際慣例。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第147條規(guī)定：“海上保險(xiǎn)適用海商法的有關(guān)規(guī)定。海商法未作規(guī)定的，適用本法的有關(guān)規(guī)定”。因此，我國(guó)的海上保險(xiǎn)適用近因原則。本案中“投保平安險(xiǎn)的貨物發(fā)生損失，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償”的正確處理意見正是“海上保險(xiǎn)適用近因原則”的具體體現(xiàn)。然而，近因原則并不是只有海上保險(xiǎn)理賠過程必須遵守的。事實(shí)上，近因原則與可保利益原則、最大誠(chéng)信原則一樣，是保險(xiǎn)合同的基本原則。其它險(xiǎn)別的保險(xiǎn)理賠同樣要根據(jù)近因原則，在判定保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的近因引起的基礎(chǔ)上來確定保險(xiǎn)公司是否要對(duì)損失負(fù)責(zé)賠償。